Dietisten Sara Ask menar att det kan vara osunt att avstå från sötsaker och att vi behöver bli ”vänner med sockret” för att kunna hantera det på rätt sätt. Hennes budskap har fått mycket uppmärksamhet i media, trots att hon saknar vetenskapligt belägg för att det skulle kunna hjälpa oss att bli mer hälsosamma. Här kommer ett öppet brev till Sara Ask om den senaste forskningen på sockerområdet och varför det är dags att vi gör slut med vår tids sockerfixering.

För ett år sedan gav dietisten Sara Ask ut boken Bli vän med sockret : att överleva i sötsaksdjungeln med en stenåldershjärna. I den driver hon hypotesen att vi måste försonas med sockret för att må bra. Om vi inte känner skuld och skam när vi äter socker, är det lättare att äta lagom mycket, menar hon. Därför vill hon också tona ner alla varningar om att socker skulle vara farligt.

Boken har uppmärksammat i DN, Expressen, TV4 och nu senast på julafton i SvD. En del av det Sara Ask säger är vettigt, men annat vilar på en väldigt bräcklig vetenskaplig grund. Journalister har exempelvis köpt hennes budskap om att det till och med skulle vara dåligt att avstå från socker, och att socker inte direkt orsakar fetma eller typ 2-diabetes. Här kommer därför ett öppet brev till Sara Ask som jag hoppas att hon vill svara på.

Sara Ask: undvik tillspetsade budskap från observationsstudier

Hej Sara! Det är lika bra att gå rakt på sak. Du är ute på tunn is när du påstår att det kan vara osunt att avstå från socker. Vad jag kan se har du bara en enda vetenskaplig studie som grund för detta, och det är en observationsstudie. Som du själv skriver går det aldrig att dra några orsakssamband från sådana studier, därför bör de heller aldrig ligga till grund för så tillspetsade budskap (sidan 128 och 129 i din bok).

Den bild som du sprider om att vi behöver bli vänner med sockret och att socker inte är värre än andra kalorier, har också ett dåligt vetenskapligt stöd. Tvärtom visar nu allt fler vetenskapliga studier att socker sannolikt kan skada kroppen genom att bidra till fettlever. Vi återkommer till det. Men först lite om mat, skuld och skam.

Svårt att välja bort skuldkänslor

Du menar att skulden vi känner när vi äter socker kan få oss att äta för mycket. Om vi istället lägger bort skulden och njuter av det söta skulle det vara lättare att äta lagom mycket, enligt de korta måltidsstudier som du citerar.

Men det finns inga långtidsstudier som belägger att ett sådant förhållningssätt till socker kan ge en bättre hälsa. När du för fram din hypotes, är det också som att du tänker att skuld är något man bara kan besluta sig för att sluta känna. Men få personer styr så medvetet över sina skuldkänslor. Ofta grundar de sig i djupare problem. Den fråga vi måste ställa oss istället är: varför känner människor alls skuld och skam när de äter? Matskammen begränsar sig ju sällan till sötsaker, utan många känner skam även när de äter vanliga mat. Varför?

Övervikt bidrar till matskam

Det är en stor fråga, som har olika svar för olika personer. Men en viktig orsak till matskam är att många har svårt att kontrollera sin egen vikt. Halva vår befolkning har numera övervikt eller fetma, vilket utan tvekan för med sig mycket skamkänslor.

Personligen tycker jag att den nuvarande kroppsfixeringen är sorglig, men även om man lägger bort den blir många sjuka av sin övervikt. Många förbannar sig själva för att de inte klarar av att äta lagom mycket. De känner sig karaktärslösa eftersom de inte behärskar ”konsten att äta balanserat”, som du kallar det i din bok.

Men nu talar väldigt mycket för att den dominerande hypotesen till varför vi utvecklar övervikt – att vi äter för mycket kalorier och ”obalanserat” – är för ensidig och bitvis felaktig. I din bok skriver du exempelvis att: ”I praktiken är en kalori en kalori när det kommer till kroppsfett och energiförbrukning”. Men det är en sanning som är i stort behov av modifikation.

Ultraprocessad mat som sötsaker får oss att överäta

En forskare som också har fört fram hypotesen att ”en kalori är en kalori” är Kevin Hall, forskare vid National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Research. Precis som du tyckte han att de senaste dieterna där man minimerar sockret och förespråkar naturlig mat var överdrivna. Men så beslöt han sig för att utsätta sin egen övertygelse för ett vetenskapligt test.

Under fyra veckor lät han tjugo försökspersoner bo på en forskningsklinik. De fick testa två olika kostupplägg under två veckor vardera. Båda kostuppläggen uppfyllde kostrekommendationerna när det gäller hur mycket kolhydrater, fibrer, fett, protein, salt och socker som vi bör äta, men den ena var baserad på naturliga råvaror, som frukt, grönsaker, kyckling, kött, ägg, fullkornmjöl, nötter, bönor, naturell yoghurt och mjölk. Den andra utgjordes av ultraprocessad mat, som vitt bröd, pannkakor, hamburgare, korv, marmelad, sötade yoghurts, bullar, olika snacks, friterad mat, färdiggjorda såser, juice och lightdrycker (för att få i sig tillräckligt med fibrer fick deltagarna fibertillskott).

Målet med studien var att mäta hur mycket försöksdeltagarna behövde äta på de två olika kostuppläggen för att känna sig nöjda. Skillnaden blev enorm. Här är en bild av resultaten:


From: Cell Metabolism 2019 3067-77.e3DOI: (10.1016/j.cmet.2019.05.008

När studiedeltagarna serverades ultraprocessad mat åt de i genomsnitt 500 kcal mer per dag än när de serverades naturlig mat. Och detta påverkade vikten. Efter två veckor med ultraprocessad mat hade de i genomsnitt gått upp ett kilo, medan två veckor med naturlig mat ledde till en viktminskning om ett kilo.

Riktig mat ger naturlig mättnad

Ultraprocessad mat – som sötsaker – tycks alltså få oss att äta för mycket. En annan välgjord studie som stödjer detta har genomförts av Christopher Gardner på Stanford. Han lottade deltagarna till att antingen äta en lågkolhydratkost eller en lågfettkost, men alla uppmanades att minimera konsumtionen av tillsatt socker, raffinerat mjöl och annan processad mat. Istället skulle de äta mat lagad från grunden på naturliga råvaror. Dessutom – och detta är viktigt – fick de äta tills de kände sig nöja. De behövde alltså återigen inte begränsa kalorierna. Trots det hade deltagarna efter ett år gått ner i genomsnitt fem–sex kilo, vilket är ett ovanligt bra resultat för att vara en långsiktig viktnedgångsstudie. Andelen kolhydrater eller fett i maten spelade alltså ingen större roll, så länge som de mestadels åt icke-processad mat (men männen tjänade mer på en lågkolhydratkost). New York Times sammanfattade studien på ett mycket bra vis i en rubrik: The Key to Weight Loss Is Diet Quality, Not Quantity, a New Study Finds.

Balansen sitter i mängden ultraprocessad mat vi äter

Det tycks alltså som att när vi – tvärt emot vad du rekommenderar – minimerar mängden tillsatt socker i maten och fokuserar på att äta naturlig mat, så behöver vi inte längre hålla koll på kalorierna. När kroppen får naturlig mat klarar den utmärkt väl att räkna kalorierna själv. Jag får en hel del mejl från mina läsare och brukar träffa dem under mina föredrag. Förutom att de berättar att de har fått en bättre hälsa (mindre ont i magen, bättre blodsocker med mera) när de lägger om till en lågkolhydratkost eller en naturlig kost, vittnar väldigt många om att det är en fantastisk känsla att äntligen kunna äta mat med gott samvete. När de inte längre behöver vara rädda för att gå upp i vikt, kan de njuta mer. Och vet du vad det intressantaste med Kevin Halls studie är? Personerna tycker att den naturliga maten var lika njutbar som den ultraprocessade. Vi behöver alltså inte äta en massa tillsatt socker för att tycka om maten (vi återkommer till det).  

Så vilken mat vi väljer att äta, påverkar hur mycket vi äter. Därför spelar kaloriernas ”kontext” stor roll. Tidigare har forskning också exempelvis visat att kalorier från grädde mättar bättre än kalorier från socker. Dessutom – tvärt emot vad du påstår – påverkar olika kalorier kroppsfettet och energiförbrukningen olika, och allt mer talar nu för att socker är en värstingkalori.

Sockersnål kost gav automatisk viktnedgång

En studie som visar detta är genomförd på barn med fetma. Under nio dagar fick de byta ut tillsatt socker i maten mot stärkelse. Exempelvis fick de äta vitt bröd istället för sockrade flingor till frukost, men målet var att de skulle fortsätta äta precis lika mycket energi som tidigare. Trots att forskarna inte införde några kalorirestriktioner, gick majoriteten av barnen ner i vikt. Dessutom – och detta är viktigt – avtog fettbildningen i barnens lever och mängden fett i levern minskade snabbt, även hos de barn som bibehöll sin vikt. Här ser du effekten:

Minskning av mängd fett i levern, bukfett (VAT) och underhudsfett (SAT).
Bild från Gastroenterology. 2017 Sep; 153(3): 743–752.

Fruktos förändrar leverns ämnesomsättning

Resultaten från studien ovan är inte överraskande, utan stämmer med vad man utifrån kartläggningar av kroppens biokemi kan förutspå skulle hända. Vitt socker består av sockerarterna fruktos och glukos. Fruktos sugs upp och omsätts i levern, och forskning visar att sockerarten sannolikt förändrar ämnesomsättningen i levern på flera vis. Dels påverkar fruktos cellernas energikraftverk, mitokondrierna, så att de delvis förlorar sin förmåga att bryta ner och skapa energi från fett. Dels triggar fruktos igång de enzymsystem i levern som tillverkar fett. Detta sker genom att sockerarten påverkar speciella proteiner, ChREBP och SREBP-1c, som styr vilka gener som är aktiva i levercellerna. (Kära läsare, ni får ursäkta nörderiet men jag måste bli detaljerad för att Sara Ask bättre ska förstå på vilket vis forskare tror att fruktos skadar kroppen.)

Sara Ask: din förklaringsmodell stämmer inte

I din bok avfärdar du hypotesen ovan, men din text vittnar om att du inte har satt dig in i den senaste forskningen på området. Du slår fast att det är ett överskott av kalorier som ger fetma, och att fetma i sin tur orsakar fettlever. Men resultaten från studien ovan passar inte in i den förklaringsmodellen. Efter nio dagar med sockerrestriktion vägde vissa av barnen precis lika mycket som tidigare, trots det försvann en stor andel fett från deras lever. Dessutom förbättrades barnens blodfetter på ett vis som är kopplat till en lägre risk för hjärt-kärlsjukdom (en förändringen som stämmer med hypotesen att socker orsakar en fettbildning i levern).

Lågkolhydratkost gav dramatisk minskning av fettet i levern

En annan välgjord studie som talar mot din förklaringsmodell har genomförts på Sahlgrenska. I den fick tio män med fetma och fettlever ändra sin kost under två veckor. De skulle fortsätta äta precis lika många kalorier som tidigare, men i form av en strikt lågkolhydratkost.

När deltagarna lade om kosten, följde forskarna vad som hände i deras kroppar. De undersökte ämnesomsättningen, följde förändringar i tarmfloran och tog massor av olika prover. Om männen började gå ner i vikt uppmanades de att äta mer. Trots det tappade de 1,8 procent av sin kroppsvikt, men den stora förändringen skedde i ämnesomsättningen. Fettbildningen i levern minskade snabbt och forskarna skriver att de såg ”en dramatisk minskning av leverfettet och andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom”. Dessutom minskade inflammationen i deltagarnas kroppar och tarmfloran förändrades drastiskt. Intressant nog började den tillverka mer folsyra, ett vitamin som man tror är gynnsamt för levern.

Kartan måste stämma med verkligheten

Även i denna studie minskade alltså leverfettet oberoende av kroppsvikten. I Dagens Medicin kommenterar en professor i gastroenterologi studien ovan så här:

– Fynden bekräftar det kliniker som arbetar med fettleverpatienter misstänkt, nämligen att kolhydrater är en viktig faktor för utvecklande av sjukdomen.

Detta innebär att du behöver modifiera din hypotes till varför fettlever uppstår, för när kartan inte stämmer med verkligheten är det verkligheten man ska lita på.

Vår sockerkonsumtion är historiskt hög

Som ett viktigt försvar för varför socker inte skulle vara så farligt för oss, framför du också att vi inte har ökat konsumtionen av tillsatt socker nämnvärd de senaste åren. Och du har rätt. De senaste decennierna har sockerkonsumtionen legat mellan 40-48 kg. Vad du missar att berätta för dina läsare är att sockerkonsumtionen ökade extremt mycket i början av 1900-talet, med en explosion på 1930-talet (när dagens 80-åringar föddes). Här är en graf över vår sockerförbrukning baserad på siffror från Statistisk årsbok och SCB:

Så utan tvekan äter vi historiskt höga mängder socker. Utöver detta har vi de senaste decennierna ökad konsumtionen av fritt socker från juice och juicekoncentrat (till exempel finns det numera godis gjort på juicekoncentrat). Dessutom har vi börjat äta mer vitt bröd, pasta och annan processad mat som chips, och vi har blivit allt mer stillasittande. Det gör att vi klarar sockret sämre, för den skadliga fettbildningen i levern drar sannolikt framförallt igång när vi äter ett överskott av kalorier.

Vår sockerkonsumtion är ett stort problem

Trots att vi aldrig ätit så mycket socker som vi gör idag, skriver du i din bok (sid 63 och 64) att vår sockerkonsumtion i dagsläget inte är något speciellt stort folkhälsoproblem. Men om vi åt enligt Livsmedelsverkets rekommendationer borde vi maximalt få i oss cirka 20 kg socker per person och år. Enligt statistiken ovan förbrukar vi istället runt 40 kg. En hel del av allt detta socker slängs i form av torra bullar och avslagen läsk, men absolut inte hälften. Även om vi förutsätter att så mycket som 10 kg socker slängs, ligger vi på en överkonsumtion på 50 procent i genomsnitt.

Individuellt hur mycket socker vi tål

Så hur mycket socker och sötsaker kan vi äta utan att ta skada? Måste alla vara så restriktiva som studierna ovan visar? Absolut inte. Hur mycket socker olika personer tål beror av många olika saker: hur mycket övervikt man har; hur mycket annan processad mat man äter; hur mycket man motionerar; och vilka gener man har.

Sedan spelar det sannolikt roll hur ofta vi äter socker, hur koncentrerat sockret är och vad vi äter tillsammans med sötsakerna, till exempel tycks antioxidanter kunna skydda oss mot effekterna av fruktos. Men om vi uppfyllde kostrekommendationerna och minskade vårt sockerintag till maximalt 10 procent av alla kalorier, skulle många må bättre. På den punkten är vi ense.

Söt smak är en vanesak och kulturellt betingat

Detta blev långt. Jag vill dock ta upp en sista sak som du missar att betona i din bok: smak är kulturellt betingat. När jag skrev Smakäventyret intervjuade jag en kille som var uppvuxen på den afganska landsbygden. Han åt hellre långkokt lammskalle kryddad med en försvarlig mängd gurkmeja, än han åt bullar och kakor. Lyssnar du på P1:s Söndagsintervjun med Theodor Kallifatides, som flydde från Grekland till Sverige år 1964, beskriver sitt första möte med svensk matkultur så här:

– Allt var sockrat. Limpor, bullar och vad du ville. Kaffe också. Det gick inte ens hitta en sardinburk i Sverige där sardinerna var salta, utan de var bara söta i tomatsås. Människor som kom från medelhavet och andra delar av världen var inte vana vid en så söt diet. Jag fick själv över tio hål i tänderna under det första året i Sverige.

Intressant perspektiv, eller hur? Vi pratar alldeles för sällan om att den klassiska medelhavskosten innehöll extremt lite socker. Faktum är att den innehöll mindre än vad du i olika tidningsartiklar menar skulle vara osunt att äta. Även den traditionella japanska kosten – som ju är känd för att ge ett långt liv – har varit extremt sockersnål.

Vi är alldeles för sockerfixerade

Jag tänker att din bok verkligen är en produkt av vår sockerfixerade tid. Vi har fått för oss att ett liv utan dagliga sötsaker är trist och hemskt. När jag läser intervjuer med dig är det som att du tycker lite synd om alla som minskar på sockret. Men ju mindre socker man äter, desto mindre längtar man efter sötsaker och dessutom är det som att smaklökarna skruvas om. Förut älskade jag GB-glassar, industribakade pepparkakor eller vetelängder. Numera tycker jag att den extremsöta smaken dödar alla andra smaker. Det är som att lyssna till en melodi som bara har en enda ton.

Du får gärna svara på detta öppna brev. Men innan du gör det tycker jag att du ska titta på filmen ”…First do no harm” med Meryl Streep. Den är baserad på verkliga händelser och är enormt berörande. Den fantastiska dietisten i filmen kan inspirera till att våga titta bortom de konventionella kostråden. För kosten kan påverka vår biokemi på de mest undergörande vis, och vi har mycket kvar att lära oss.

Tillägg: Sara Ask har svarat på mitt inlägg här: http://annfernholm.se/2021/01/29/svar-fran-dietisten-sara-ask/

Vill du läsa fler liknande inlägg? Följ mig på Facebook, Instagram eller Twitter.